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  • 腫瘤防治科普平臺

    術后殘留癌細胞,如何“斬草除根”?

    2020年05月02日 作者:美中嘉和腫瘤防治科普團隊

    所屬類型

    肝癌

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    很多人以為,癌癥切除后,癌細胞也就斬草除根了。這往往是個美好的期望。癌癥的治療方式多種多樣,有一部分患者,術后還是需要繼續治療的,否則容易復發。


    醫生做手術時候,只能夠切除肉眼看得見的癌癥腫塊,并且清掃癌癥周圍的淋巴組織。而單個的癌細胞直徑達到微米級別,比頭發絲細得多,肉眼根本看不見。直徑1立方厘米左右的腫瘤團塊,大概有10的9次方細胞,也就是10億個癌細胞。甚至很多中晚期患者,肉眼殘留組織也無法完全清理干凈,留下的隱患很大。


    可通過什么方法檢測體內殘留的癌細胞?CT和核磁共振等影像學檢查只能發現幾毫米的腫瘤團塊,對于更小的腫瘤組織,或殘留的癌細胞,影像學可能發現不了,或者發現跡象,無法下定論。那么還可通過外周血的循環腫瘤細胞檢測?這里的循環腫瘤細胞是指進入人體外周血的腫瘤細胞,對于患者預后判斷、療效評價和個體化治療都有著重要的指導作用。有醫學機構做過研究,術前如果在外周血里面發現了循環腫瘤細胞,做完手術后,應該無法檢測到循環腫瘤細胞。如果術后還能持續地檢測到腫瘤細胞,說明體內殘留的癌細胞較多。當務之急,要將這些殘留癌細胞“斬草除根”,而不是等待它們“漂流”之后在身體某處“安營扎寨”。

    MDT-肝癌-殘留癌細胞-影像檢查.png

    圓圈處為手術切除部位,從影像上看不到殘留,但尚存癌細胞


    此次參加多學科會診的患者王先生,目前51歲,具有乙肝病史和肝癌家族史,屬于易患肝癌的高危人群。五年前,體檢中發現肝臟占位,做核磁共振后確診為肝癌。先后進行過6次介入治療和射波刀治療,病情獲得一定程度的控制。2020年春,復診時發現腫瘤增大,遂進行右肝腫瘤切除術,術中發現腫瘤侵犯右側膈肌、后腹膜、右腎包膜、右腎上腺及右側腎臟,且下腔靜脈旁有較多的轉移結節,所以外科醫生無法完全切除可見腫瘤。


    外科醫生的手術雖切除肉眼殘留組織,但癌細胞無法“斬草除根”。王先生和家屬擔心術后復發,所以參加美中嘉和國際多學科會診,希望尋找到遏制腫瘤復發的有效途徑。且看美中嘉和國際多學科會診專家團將制定何種精準方案。

    MDT-肝癌-殘留癌細胞-會診期間討論.png


    會診紀實


    國際多學科會診,為患者制定“一人一方案”,其合理化和個性化的診療能提升患者生存率,縮短患者診斷和治療等待時間,同時避免多處問診、重復檢查帶來的費用和負擔。


    會診開始,與會專家全面、完整地了解了患者的病歷、影像等資料,仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求,隨后,針對患者病情及訴求,來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫療隊伍,開啟了此次的多學科會診。


    患者病歷


    診斷:肝癌,Child Pugh A;乙肝

    病情介紹:患者,男性,51歲


    患者2015年體檢發現肝占位,行MRI檢查提示肝癌,先后行6次介入治療。2016.7.20-7.25行肝臟病灶根治性射波刀治療,46Gy/5fx。

    2020年3月復查MRI肝右后葉下段可見類圓形信號,35*36mm,考慮較前增大。

    2020.03.27行右肝腫瘤切除術。術中見腫塊侵犯右側膈肌、后腹膜、右腎包膜、右腎上腺及右側腎臟,下腔靜脈旁有較多轉移結節(R2)。由于腫瘤侵犯膈肌和右腎包膜,膈肌腫瘤侵犯處及右腎處予以銀夾標記。術后病理:肝右葉肝細胞癌,5*3.5cm,周邊有纖細包膜,有出血壞死,腫瘤鄰近肝切緣,粗梁型,III級,MVI分級=M2;慢性肝炎G2S3。

    現患者一般情況可,食納睡眠可,大小便正常,體重穩定。

    查體:ECOG 1,皮膚無黃染,腹部軟,無壓痛及反跳痛。

    既往史:2010年診斷乙肝,藥物控制中。無高血壓、糖尿病病史。親哥肝癌過世。


    討論時刻

    觀點一:術后是否切除干凈,無殘留?

    該患者術中見腫塊侵犯右側膈肌、后腹膜、右腎包膜、右腎上腺及右側腎臟,下腔靜脈旁有較多轉移結節,所以外科醫生無法完全切除可見腫瘤(R2)。對于膈肌腫瘤侵犯處及右腎處,雖然切除,但還是高危部位,手術醫生已經用銀夾做出標記,以便放療醫生在這些部位進行照射,從而殺滅殘留的癌細胞。

    Q

    外科手術RO、R1、R2切除,是什么意思?

    R0是指切緣無肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留(切緣陰性);R1指顯微鏡下腫瘤殘留(切緣陽性);R2是指有肉眼腫瘤殘留(切緣陽性)。

    考慮該患者術后未切除干凈,還有殘留的癌細胞,建議后續治療。但在制定綜合治療方案前,建議患者做一個PET/CT,以便排除遠處轉移。

    術后如何鞏固治療?

    無論是中國指南還是美國指南,均推薦放療為局部晚期肝癌的有效治療手段。美國NCCN肝癌診治指南,自2013年起更是推薦:肝癌患者無論腫瘤位于何處,都適合外照射放療。


    對于肝癌手術切緣不足的肝細胞癌患者,放療可以彌補手術的不足,使其達到與根治術類似的療效。該患者未達到R0切除,所以局部治療顯得尤為重要。

    MDT-肝癌-殘留癌細胞-會診分析病情.png

    目前的臨床研究顯示,肝功能Child-Pugh A的患者行三維適形放療(3DCRT)時,常規分割放療的全肝耐受量為28~30 Gy,或V30<60%,非常規分割放療的全肝耐受量為23 Gy(每次分割劑量4~8 Gy);體部立體定向放療(SBRT)時,當正常肝體積>700 ml,分割劑量應<15 Gy×3 分次,或正常肝體積>800 ml,分割劑量<18 Gy×3 分次。但該患者之前做過射波刀治療,所以要關注原先放療計劃的靶區劑量情況,以及正常組織限量情況,以保證再次放療的安全性。


    觀點二:是否要用到靶向治療?

    對于中晚期的肝癌患者,索拉非尼是一線全身標準靶向治療藥物,所以專家們建議加入索拉非尼。索拉非尼是一種多靶點、多激酶抑制劑,它可以通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導通路,直接抑制腫瘤生長;通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成,間接抑制腫瘤細胞的生長,被FDA批準用于治療晚期原發性肝癌的一線用藥。


    雖然索拉非尼治療腫瘤的效果顯著,但在服用過程中常會出現皮膚毒性、血壓升高、出血、胃腸道反應等副作用。不過患者們不必過于擔心,只要采取有針對性的干預措施,這些癥狀是會減輕的。


    會診結論

    經過詳細討論,會診專家給出如下意見:


    建議完善PET-CT檢查,判斷是否遠處轉移;行放療,關注原先放療計劃,保證此次治療的安全;建議行靶向治療。

    MDT-肝癌-殘留癌細胞-會診報告.png


    肝癌可以說是中國特色病。全球每年大約有80萬的新發肝癌患者,其中中國占了43萬。肝癌術后癌細胞殘留并非束手無策,選擇好的綜合治療,可延長肝癌患者的生存期。


    文章審較:張鳳嬌醫生    影像供圖:溫阿明醫生

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    傅深 教授

    國際多學科會診組長

    多學科會診專家N3.jpg


    MDT-多學科會診-二維碼.jpg

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    關鍵詞

    肝癌 肝癌術后殘留 肝癌治療

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